El nuevo coronavirus, ha puesto a prueba al mundo entero, teniendo en cuenta que aún no existe una vacuna eficiente. Asimismo, se ha convertido en un problema deontológico y bioético, pues la eventualidad con la que el virus nace, convierte el escenario pre pandemia y post pandemia en algo incierto. El Covid-19 implica nuevas formas de leer la realidad, de actuar y entender lo dificultoso que puede llegar a ser decidir entre la vida de dos o más pacientes que se debaten entre la vida y la muerte. ¿Moral y Ética donde reposan? La decisión final debería ser la acertada, mas no es lo que se puede percibir en diversos escenarios de índole médica.
Para poder resolver algunos de los problemas antes
planteados y de otros que pueden tomar relevancia dentro de un marco bioético
que afronta un escenario antes no vivido, y no sólo en un país o en un
hemisferio, sino que también traspasa las fronteras, convirtiéndose en un problema
moral a nivel global.
En esta entrevista realizada al rabino y doctor en
filosofía, Fishel Szlajen, podremos entender de la mano de una institución en
el tema, todos estos problemas morales que a más de uno puede hacerle doler la
cabeza.
Fishel Szlajen es Rabino y Doctor en Filosofía, con un
Postdoctorado en Bioética. Es una de las actuales más
prominentes autoridades en bioética judía, produciendo el más importante acervo
bibliográfico bioético en español y con gran influencia académica, política y
legislativa en Argentina. Es el primer rabino en haber sido nombrado miembro
titular de la Pontificia Academia para la Vida en el Vaticano (2017), por el
Papa Francisco, recibiendo también la Mención de Honor Domingo F. Sarmiento,
máxima distinción otorgada por el Senado Nacional Argentino (2018), por su
contribución en el campo de la bioética. En el 2019, el Rabino Dr. Fishel
Szlajen ha sido declarado por la Legislatura de Buenos Aires, Personalidad
Destacada de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires en el Ámbito de la Cultura
(2019).
David A. Rosenthal: En el marco de la actual pandemia,
¿Cómo se podría contraponer la bioética con una crisis sanitaria, a causa de un
colapso de atención, y, teniendo en cuenta el triage, el sistema sanitario en
general e incluso las políticas públicas?:
Fishel Szlajen: La actual pandemia sumada a la precariedad de la
salud pública, retoma cuestiones bioéticas de triage, clasificando los
pacientes en función de recursos y urgencias o necesidades, frecuentemente
confundiendo concepciones pragmáticas eficientistas con utilitarismos
económico-sociales, desatendiendo visiones personalistas y principios
civilizatorios al momento de establecer políticas
públicas en la administración de escasos recursos sanitarios.
D.A.R: Según la tradición talmúdica y el judaísmo en
general, ¿De qué forma debería abordarse un problema ético y moral como el
actual, teniendo en cuenta el principio sobre el cual reposa el judaísmo,
“Quien salva una vida salva al mundo entero”:
F.S: Se
aborda de los macro y desde lo micro. Desde lo macro, el
tratado talmúdico Nedarim 80b determina que, ante dos pueblos habientes de una
sola fuente de agua, el más próximo a esta la utilizará no sólo para beberla
sino también para higiene cuando de ello dependiera las vidas de sus
habitantes, y aun cuando prive al otro pueblo no sólo del confort en la
facilidad de acceso al agua, sino incluso cuando no hubiera otra. Aquí, la
definición de peligro mortal incluye la prevención y el deber social de
asegurar la salud para futuras generaciones. Desde lo micro, se enfatizan 3
principios fundamentales.
1) Basado
en el Levítico 19:16, proscribiendo deponer contra la vida del prójimo
demorando lo que pudiera salvar vidas.
2) Del
Levítico 25:36 estableciendo que, ante la disyuntiva exclusiva, la propia vida
antecede a la de otro, pero no a costa de la acción contra el otro. Así
manifiesto en el tratado Baba Matziá 62a, donde ante la sola posibilidad de
salvar una de dos personas sedientas, el dueño de la cantimplora es quien posee
la facultad para beberla. Aunque no siendo un deber, pudiendo renunciar a ella
y salvar a su prójimo.
De
aquí también surge el principio que prioriza un jaié olam, habiente de
una vida permanente sin final prematuro por patologías o situación particular,
frente a un jaié shaá, alguien cuya esperanza de vida es acotada a días
o algunos meses de no curarlo o cambiarle de situación. Dicha prioridad,
considerando que la condición de jaié olam no fue adquirida por una
acción directa contra otro deviniéndolo en jaié shaá.
3) Basado
en el no asesinarás del Éxodo 20:13, uno de los tres preceptos que imperan
dejarse matar para no transgredirlos, se prohíbe salvar la propia vida a costa
de la de otro que no la atenta, manifestando la igualdad entre las vidas de las
personas. Esto, expuesto en el tratado de la Mishná, Oholot 7:6, reglando que
en estado de igualdad una persona no aplaza a otra en prioridad; y en el
tratado talmúdico Sanhedrín 74a, prohibiendo que quien, coaccionado a matar a
otro para salvar su propia vida, cometa asesinato. Mismo principio general
manifiesto en la Tosefta Terumot 7:20, prohibiendo entregar un sujeto inocente
a quien lo demandara para matarlo, aun a costa que el demandante matare a
todos.
D.AR: Teniendo en cuenta estos postulados y principios
bíblicos y talmúdicos, entonces, ¿Quién debería tener prioridad a la hora de
ser ingresado a un hospital en un estado de salud similar al de otra persona,
donde incluso una de ellas por probabilidad podría no sobrevivir?
F.S: Cuando no pueda
satisfacerse en recursos a todos los pacientes y ante su fatídico devenir, la
cultura bíblica otorga prioridad a los habientes de mayor posibilidad de
sobrevida. Aunque para la prelación en atención médica entre pacientes
saludables y llegados simultáneamente al lugar o con anterioridad al médico, se
aplica el orden establecido en el tratado Oraiot 13a, donde se describen
prioridades ante diversas situaciones de peligro, distinguiendo hombres,
mujeres, niños y sus relaciones filiales y genealógicas.
Cabe
destacar que algunas de las máximas autoridades legislativas contemporáneas
indican la no necesaria aplicabilidad de dicho criterio de Oraiot 13a, ante la
elección exclusiva de vida o muerte entre uno u otro individuo, por carencia de
recursos. Incluso Maimónides, quien no menciona este orden de prioridades en su
código, comenta basado en el mismo tratado, que la prelación, por ejemplo, del
sabio a la autoridad política, debido a su más difícil reemplazo, difícilmente
se implementa por la necesidad de aquella última para el pueblo. No es de
imaginarse que un presidente no prime en recibir un respirador o vacuna, ante
un científico.
D.AR: Según los criterios de un médico en específico
en una situación concreta de vida o muerte, ¿Dicho orden podría tener una
alternación a la hora de la práctica?
De
todas formas, dicho orden se altera por la precedencia en la atención del
médico, por cuanto este contrae la obligación primaria y su contrato fiduciario
con quien inicialmente le demanda su atención. Principio manifiesto en el
tratado Sucá 25a y basado en Deuteronomio 6:7, por el cual quien se ocupa de un
precepto, v.g. el de curar, está exento de cumplir otro simultáneamente.
Nuevamente este criterio se altera por la gravedad que, a juicio del médico, la
situación de uno sea más crítica que la de otro, debiendo atender primero al
más grave. Y a su vez este criterio se altera en función de la posibilidad de
cura o salvación de los pacientes, debido a la primaria obligación preceptual
del médico para curar, en Éxodo 21:19.
En
otras palabras, se prioriza por contacto con el centro de salud, y ante su
simultaneidad, la prelación es del más grave, y ante su paridad prima quien
tenga mayor prognosis clínica. Cae destacar que al postergado, bajo ningún
concepto se lo abandonará sino que por contrario, debe seguir atendiéndolo o
bien en caso terminal, bajo cuidados paliativos.
Precisamente
la aplicación de estos criterios se da ante un único respirador artificial y
frente el ingreso de un paciente crítico que lo demande, no demorándolo en
función de otros ulteriores que necesitándolo sean habientes de mayor
sobrevida. Y no pudiendo desconectárselo debido a la obligación primaria del
médico contraída con el primero, no dejándolo de atender si repercutiese en el
estado del paciente. Mismos criterios se aplican ante una sola cama disponible
y la llegada conjunta de dos pacientes en similar estado de gravedad,
priorizando a quien sea habiente de mayor probabilidad de cura y sobrevida a
juicio del médico presente.
D.A.R: ¿Existe entonces otra alternativa a los comunes
utilitarismos, que sea apta a la hora de resolver un dilema de vida o muerte de
entre dos o más pacientes -fenómeno recurrente en los picos de la pandemia-?:
F.S:
Por supuesto. Claramente existe otra alternativa a los frecuentes polares
criterios utilitarios en catástrofes, resolviendo la disyuntiva entre la
utilidad médica, salvando la mayor cantidad de vidas posibles; la social,
priorizando las más valoradas en función del mejor bien para la mayor cantidad;
y la humanitaria, primando a los más necesitados. Es decir, manteniendo un
equilibro con beneficencia, justicia, no maleficencia y autonomía, entre
utilidad, pragmatismo, personalismo y principios civilizatorios.
D.A.R:
Pasando del tema religioso al filosófico, la bioética como esa diciplina
promotora de los principios necesarios para la conducta del ser humano en su
vida, ¿Cómo concurre frente a los desafíos en situaciones de crisis, como la
del actual coronavirus?
F.S:
En la bioética, área filosófica interdisciplinar donde concurren la medicina,
el derecho, la antropología, la sociología, la ética y moral, entre otras, todo
planeamiento normativo de la conducta humana y más en el campo de la salud,
debe ser analizada metodológica, sistémica y congruentemente con aquellas
disciplinas que interactúan. Así, las respuestas bioéticas a los desafíos
conductivos frente a situaciones críticas deben ser coherentes tanto en su
lógica interna como externa y para con las ciencias relacionadas. Luego, lo
proporcionado por la bioética aumentará el saber y resolverá conflictos, bajo
un patrón armónico y dentro de un conjunto ordenado y organizado de
conocimientos y principios que conforman los plexos y organismos normativos de
la sociedad.
D.A.R:
A la hora de la asignación de recursos y del mismo triage, ¿Cuáles son las bases
de ciertos protocolos de triage y asignación de recursos vitales que abogan por
un criterio etario o por azar?
F.S:
La actual pandemia y crisis sanitaria puso de relevancia los protocolos de
triage y priorización para la asignación de recursos vitales, surgiendo algunas
propuestas reñidas con las mencionadas bases metodológicas de la bioética.
Algunos de ellos determinan un criterio etario de exclusión, negando el acceso
a unidades de terapia intensiva a mayores de 65 o 70 años; así como la decisión
aleatoria, por azar, o por edad en caso de pacientes con paridad en gravedad y
pronóstico clínico de supervivencia.
Estos criterios
intentan respaldarse en tres derivaciones del utilitarismo: 1) maximizando la
cantidad de vidas a salvar y dada la estadística menor probabilidad de
supervivencia del anciano, se prioriza al más joven; 2) maximizar la igualdad
de oportunidades para vivir una vida plena, progresar y cumplir sus objetivos,
motivo por el cual el anciano habiendo ya consumido en mayor medida su tiempo
para ello, debe ceder el recurso vital a personas más jóvenes para que puedan
cumplir con su oportunidades en el cuantificado tiempo de su ciclo vital; 3)
proponiendo el azar como mecanismo moralmente neutral para dirimir casos de
paridad.
D.A.R:
Y cuáles son sus falencias fundamentales que hacen de dichos protocolos pautas
reñidas con los principios bioéticos ya mencionados?
F.S:
El problema fundamental de estos criterios utilitarios es que ponderan la vida
cuantitativamente, cuando en verdad la vida es un bien ontológico no pudiendo
racionarse sin un sesgo parcial e ideológico y por ende siempre arbitrario. La
arbitrariedad no es la falta de elementos que respalden una decisión, sino
cuando esta se toma con independencia de la alternativa deóntica más
jerárquica. Y siendo el utilitarismo tan válido como otras teorías tales como
el igualitarismo o casuismo, sólo depende de lo que se quiera implementar. Pero
este racionar cuantitativo y cualitativo de la vida no sólo viola el principio
de no arbitrariedad como condición necesaria de la ética, sino que además
contraría el hecho que la vida es un bien tutelado cuya igualdad se expresa
como postulado, es decir, un principio aceptado sin necesidad de ser demostrado
y base para otros razonamientos. Tal como declara la Convención Americana sobre
DDHH, determinando que “Toda persona tiene derecho a que se respete su vida
[…] Nadie puede ser privado de la vida arbitrariamente”. Y más aún, bajo el
propio principio hermenéutico del derecho que indica “Ubi lex non
distinguit, nec nos distinguere debemus”, donde la ley no distingue,
tampoco nosotros debemos hacerlo. Luego, vulnerar este postulado y distinguir
las vidas ponderándolas cuantitativa o cualitativamente, conlleva también el
absurdo de calificar penalmente un homicidio de un anciano o un pobre como
menos grave respecto del de un adolecente o un rico, dado que a aquellos
primeros tenían menor cantidad de vida disponible o menor oportunidades
respectivamente, en relación al adolecente o rico cuya privación de la vida implica la de mayor
cantidad potencial de años de vida o de cumplir mayores oportunidades a su
alcance. Y esto es al punto tal que bajo aquel criterio, también debería
reasignarse el recurso vital ya conectado a un paciente y sin el cual morirá, a
otro que ha llegado después pero con más probabilidades de sobrevida, avalando
así una práctica eutanásica encubierta cuando no un abierto homicidio.
Respecto
del azar para decidir en casos de paridad en gravedad y probabilidad de
sobrevida, concepto originalmente proveniente del igualitarismo, lejos de
representar una neutralidad moral, para lo cual precisamente existe un
protocolo evitando la discrecionalidad, constituye una inherente falta de guía
axiológica de la voluntad para decidir una acción dejando librada la vida o la
muerte a un sorteo. En otras palabras, se cometería un acto fuera de toda
ética, dado que en lugar de decidir, aunque no sea por la alternativa
deónticamente más jerárquica, el profesional directamente renuncia a su deber
guiándose por ocurrencias azarosas, pero cuyos efectos y resultados son
sabidos, no eximiéndose de responsabilidad. Y más aún cuando la aleatoriedad
pretende reemplazar la prioridad por orden de contacto del paciente con el
centro de salud, violando el contrato fiduciario médico-paciente originado en
ese instante, desatendiendo así al paciente necesitado del recurso vital en pos
de otro ulterior que lo precisara y que eventualmente tenga mayor probabilidad
de recuperación o calidad de vida. Y esto a sabiendas de que los centros de
salud no están concentrados en zonas exclusivas, sino distribuidos en diversas
áreas sociodemográficas, sumado a la existencia de un sistema de emergencias
ambulatorio. El azar es básicamente indiferencia, resultando absurdo responder
al no favorecido diciéndole “salió cara y usted era ceca”. Aquí claramente el
problema es epistemológico, debiendo el profesional indagar el factor
desequilibrante, clínico, aparatológico, cognitivo o de recursos humanos, que
resulte en una mejor prognosis, evolución y supervivencia de un paciente frente
a otro en paridad de gravedad.
D.AR: Finalmente
Rabino, ¿Cómo hacer para que la sociedad entienda estos importantes principios
bioéticos y no siga cometiendo errores irreversibles que tanto costó aprender
en el pasado?
F.S:
Trabajando para generar protocolos y formando al personal sanitario en estos
tópicos bioéticos. En Argentina, los principales bioeticistas religiosos nos
hemos reunido y generamos el “Marco Bioético de las Religiones Monoteístas en
ocasión del Covid-19”, celebrado el 13 de mayo, y al cual la Legislatura de la
Ciudad Autónoma de Buenos Aires declaró su Beneplácito el 16 de julio. Incluso
el propio Estado de Israel, mediante una carta del 22 de Julio por parte del
Ministerio de Asuntos para la Diáspora, destacó este documento, el cual es
académico y no religioso, y por ende establece los principios bioéticos
fundamentales y aceptados universalmente, del cual se deducen sus pautas
procesales sin violar ninguno de ellos. Este documento ha sido producto de
tomar la responsabilidad de proporcionar pautas conductivas éticas para el
personal sanitario en estos respectos, y ya se está aplicando en diversos
centros de salud en Argentina, reglando los procedimientos para triage y
asignación de recursos vitales, de forma congruente y sistémica con otras
disciplinas que asisten a la bioética. Este documento, conforma un marco
humanitario y armónico sin renunciar al principio de igualdad de las vidas
humanas, beneficencia, no maleficencia, libertad responsable más el de justicia
y subsidiaridad, resultando congruente con las responsabilidades del Estado, de
los agentes sanitarios y los individuos. En estos momentos, dicho documento
está a la espera de su tratamiento como proyecto de ley nacional con Exp.
3517-D-2020, evitando que Argentina sea objeto de medidas antihumanitarias
ocurridas durante el siglo XX, y que en la actualidad desafortunadamente se han
implementado nuevamente en algunos países.