Las normativas sobre donación de órganos se clasifican acorde al carácter, condición y ejercicio del consentimiento del donante, quien oficia también de receptor. Así, Alexandra Glazier identifica modelos de donación en atención al dador y receptor, siendo el modelo de “consentimiento explícito” aquel que necesite la voluntad expresa del donante; de lo contrario, el modelo es de "consentimiento presunto", pudiendo manifestar la negativa a donar. Desde el receptor, si no existe condición para ser beneficiario el modelo es "universal"; pero si la voluntad de donar es requisito para ser receptor, el modelo es "condicionado".
Alberto Abadie y Sebastien Gay demuestran que el modelo de “consentimiento presunto” tiene índices de 25 a 30% más de donación post mortem que el “consentimiento explícito”, liderándolo España desde hace décadas, aun cuando influyan negativamente factores como ulteriores vetos por familiares o clérigos, falta de infraestructura e inversión.
Al consentimiento presunto, Singapur en 1987 adiciona la regla de prioridad con un sistema condicionado. Es decir, la persona que se opone a ser donante post mortem se lo desprioriza como receptor. De ese modo, Danyang Li, Zackary Hawley y Kurt Schnierder, muestran que el sistema se optimiza proporcionando un doble incentivo para la donación: evitando el perjuicio de hacerse no donante y brindando prioridad en la lista de espera.
Más intensamente, Israel desde 2010, regla un modelo de puntuación para receptores donde la máxima prioridad la tiene quien ha sido donante vivo o tenga un familiar de primer grado que fue donante cadavérico. La prioridad regular la tiene quien manifiesta ser donante post mortem, y la baja para quien, sin dicha manifestación, es familiar directo de quien sí la tiene. Esta ley produjo un récord de donantes y trasplantes, deviniendo en uno de los cinco países con mayor cantidad de donantes vivos y liderando en donación renal, habiendo erradicado el turismo transplantológico.
Ahora bien, el modelo de receptor universal genera problemas éticos dado que reciben órganos quienes no son donantes, así como el de receptor condicionado por la legitimidad de obligar a ser donante so pena de despriorizarlo.
Aquí confrontan dos criterios éticos en la asignación de recursos vitales escasos, además del previo criterio clínico para su necesidad y viabilidad, promoviendo su implementación justa, responsable, equitativa y eficiente acorde a las normas y directrices conductivas en nuestra sociedad. La bibliografía responde al conflicto ético en el modelo universal, afirmando que los órganos son un bien público regulando el Estado su adjudicación, teniendo todos derecho a ellos ante la necesidad, independientemente de la colaboración para su producción. Similarmente a la salud o educación pública, cuyo acceso es indistinto para contribuyentes o evasores impositivos. Si la donación es voluntaria pudiendo manifestar su negativa, entonces, no debería la decisión conllevar castigos ni recompensas.
Justificando el modelo condicionado por el principio de utilidad recíproca, se afirma que sólo quienes eligen potencialmente contribuir al sistema, están en posición de beneficiarse de este, aumentando el número de donantes pues la gente preferirá participar del sistema, promoviendo la solidaridad y el altruismo corrigiendo además la injusticia de quienes utilizan recursos vitales limitados eludiendo aportar a su producción.
Superando ampliamente la demanda a la oferta, los órganos no son un bien típico dependiendo su provisión de la voluntad individual y participación colectiva, razón por la cual la justicia distributiva demanda la regla denominada por Robert Trivers, altruismo recíproco. Así, la disposición para recibir órganos, pero no donarlos, justifica priorizar a los donantes como receptores evitando la violación del principio de reciprocidad. Aquello que Christopher Robertson denomina sistema cooperativo, priorizando a los individuos que crean instancias del sistema, como criterio de justicia. Ello no implica necesariamente que el no donante no sea receptor, sino que se lo desprioriza, hasta cuando la tasa de donantes compense suficientemente los aspectos punitivos de la prioridad. Por ello, Stephanie Eaton aboga por el modelo de donante presunto y receptor universal, pero con desincentivos para desalentar la opción de no participar.
Luego, la voluntad de ser donante a cambio de prioridad como receptor, deviene en requisito moral básico de justicia, siempre que la reciprocidad se limite en situaciones que signifiquen un costo o riesgo excesivo para el donante, al igual que actúa un socorrista. Actualmente muy pocas afecciones impiden ser donante, posiblemente inhabilitados para donar algunos órganos, pero otros sí, o para personas con mismos síndromes o enfermedades, pudiendo dar consentimiento para obtener prioridad. Ninguna de estas condiciones despriorizan a pesar que impactan negativamente en la sostenibilidad de los órganos, porque el único criterio moral para priorizar es el consentimiento para donar, incluso para reclusos. Y esto es porque la prioridad funciona como factor de desempate entre casos con necesidades y evaluaciones clínicas similares, no contraviniendo dicho criterio médico. Sin embargo, los casos de inhibición por hábitos insalubres o cuya manifestación de donar es sabiendo que serán excluidos o posterior a la necesidad de ser receptores, todo para obtener prioridad, incumplen u obstaculizan el principio de reciprocidad.
Ya expuesto en mi anterior artículo “¿Compraventa de órganos o donación altruista? Aportes de la bioética judía”, el beneficio económico u otros incentivos no afectan la eticidad de donar órganos en vida o post mortem. Similarmente Adam Kolber indica que el estímulo de la condicionalidad no sólo no reduce el altruismo dado que sigue siendo una donación, sino que además aumenta las oportunidades para ser donante. La condicionalidad, según Barbara Nolan y Patrick McGrath, promueve la eficiencia y obliga a las personas a ser empáticas, demandando más cuidado y solidaridad.
Priorizar como incentivo para ser donante en vida registrado o con directivas anticipadas, sin posibilidad de ulterior anulación por terceros, sumado a la regla del consentimiento presunto, permite mayor cantidad de donantes salvando más vidas. Se trata de la regla moral base de la ética kantiana, donde el propio comportamiento pueda alzarse en regla universal, conforme además al contrato social de Rousseau donde un beneficio social mayor se deriva cuando la gente actúa en su propio interés, promoviendo el bien común.
El principio de reciprocidad destaca Michael Walzer crea una red de obligaciones compartidas, no sólo entre donante y receptor, sino en la sociedad, valorando y recompensando la generosidad. Similarmente Ruth Faden, destaca la reciprocidad no sólo como principio ético sino como guía para políticas públicas evitando desigualdades y garantizando un sistema justo. Según Gil Siegel, este esquema respeta las preferencias individuales bajo un reparto justo de la carga, donar órganos, así como de los beneficios, recibirlos.
Queda por último las prioridades donde el beneficiario no lo es por su propia donación sino por la de un familiar directo, aventajando quienes tienen familias numerosas y desfavoreciendo a quienes no. Si bien al inducir tasas de donación suficientemente altas aquellos desfavorecidos estarán en mejor situación, hasta alcanzarlas puede salvarse dicho escollo ético modificando la prioridad por familiares.
Concluyendo, para brindar igualitariamente la oportunidad de ser beneficiarios del modelo condicionado sumado al presunto, aumentando además la cantidad de donantes en vida y cadavéricos, resulta necesario incluir de forma legalmente vinculante los protocolos acorde a las confesiones, incluyendo el criterio de muerte, órganos y condiciones específicas para donar, evitando toda inseguridad jurídica para las directivas anticipadas, impidiendo que terceros las revoquen o modifiquen al momento de donar, socavando la justificación de la prioridad y del sistema.